Step1 受講者情報入力

以下の項目を入力して「入力内容の確認へ」ボタンを押してください。
※ご入力頂いた内容は当実行委員会が責任を持って管理し、漏洩その他悪用は一切いたしません。

＊は入力必須です。
＊2は条件により入力必須です。

お申込み区分＊ 　
※大人と小人でシェアする場合は、小人料金は適用されませんので、大人チケットをご購入ください。
お申込チケット＊









お申込者 (漢字)＊ 姓 　名 (全角)
お申込者 (カナ)＊ セイ 　メイ (全角カタカナ)
お申込者
ローマ字表記＊		 セイ 　 メイ (半角大文字)
例：YAMADA HANAKO
性別＊
生年月日＊ 西暦 年　 月　 日 (半角数字)
郵便番号＊ - (半角)　※郵便番号から住所を検索
都道府県＊
市区郡・町村＊ (全角) 例：千代田区内神田
丁目・番地・号＊ (全角) 例：２丁目７－７
建物名・部屋番号 (全角) 例：○○マンション１階１０１号
※集合住宅の方は、建物名・部屋番号も必ず入力してください。
日中連絡の
取れる電話番号＊		 - - (半角数字)
FAX番号 - - (半角数字)
メールアドレス＊ (半角英数字)
※クラス確認等のため、当事務局から送られたメールをプリントアウトしていただく必要がございます。
　そのため、メールアドレスは必ずプリントアウトのできるPC用のアドレスをご記入ください。
パスワード＊ (半角英数字 6文字以上)
▼複数の方の分をまとめてお申し込みされる方へ▼
　メールアドレスを共通でご利用される場合、パスワードは必ず1名ずつ別のものを設定して下さい。
お手数をおかけいたしますが、以下の質問にお応え下さい。＊
現在、あなたはフラのハーラウに
所属していますか？＊		 YES　 NO ※スポーツセンター・カルチャーセンターは除く
あなたはハーラウを主宰していますか？＊ YES　 NO
コンペティション出場ハーラウ関係者ですか？＊ YES　 NO
茅ヶ崎市民または寒川町民ですか？＊ YES　 NO
マカナメンバーコードを持っていますか？＊ YES　 NO
茅ヶ崎マカナ・フラ・フェスティバルを
何で知りましたか？＊
コンペティション出場ハーラウで
ワークショップのご入金がお済みの場合は
ハーラウ名をご記入ください。
シェアでお申し込みを行う場合は、シェアする方の情報もご入力お願いいたします。＊2
シェア者 (漢字)＊2 姓 　名 (全角)
シェア者 (カナ)＊2 セイ 　メイ (全角カタカナ)
シェア者
ローマ字表記＊2		 セイ 　 メイ (半角大文字)
例：YAMADA HANAKO
シェア者性別＊2
生年月日＊2 西暦 年　 月　 日 (半角数字)
郵便番号＊2 - (半角)　※郵便番号から住所を検索
都道府県＊2
市区郡・町村＊2 (全角) 例：千代田区内神田
丁目・番地・号＊2 (全角) 例：２丁目７－７
建物名・部屋番号 (全角) 例：○○マンション１階１０１号
※集合住宅の方は、建物名・部屋番号も必ず入力してください。
電話番号＊2 - - (半角数字)
9/15(日)に受講されるのは
どちらですか？＊2
ご質問があればご記入ください。
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